适用范围

• 目标人群
  • 主要：糖尿病合并足部任意部位溃疡/坏疽，PAD可能参与溃疡发生或影响愈合的患者
  • 次要：需排查PAD的糖尿病患者
• 排除人群：单纯静脉溃疡、踝以上溃疡、急性肢体缺血、栓塞性疾病、非动脉粥样硬化性下肢慢性血管病患者
• 目标受众：参与糖尿病足溃疡/坏疽诊疗的各层级医护人员

PAD诊断

• 无足溃疡的糖尿病患者
  • 常规筛查：至少每年或足部临床状态变化时，采集PAD相关病史、检查足部缺血体征、触诊足动脉搏动
  • 评估前需考量PAD危险因素：病程长或血糖控制不佳的糖尿病、其他血管床动脉粥样硬化诊断
  • 疑似PAD排查：联合行足部多普勒波形、踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）检测；无单一最优诊断手段，无绝对排除阈值，ABI 0.9-1.3、TBI≥0.70、足部多普勒波形为三相/双相时PAD可能性较低；提示PAD可能性高的指标：ABI<0.9或>1.3、TBI<0.70、踏板动脉单相多普勒波形
  • ABI计算需取足背动脉或胫后动脉收缩压较低值，检测时需患者取水平仰卧位，排除检测前运动、咖啡因摄入等干扰因素
  • 检查需由经培训的医护人员标准化操作
  • 择期有创足部操作前：联合行足部多普勒波形、ABI、TBI检测排除PAD，结果异常提示存在PAD，评估结果作为手术可行性判断依据
• 合并足溃疡/坏疽的糖尿病患者
  • 基础评估：采集PAD相关病史、检查缺血体征、触诊足动脉搏动，仅临床查体不足以排除PAD
  • 确诊检查：联合行足部多普勒波形、ABI、TBI检测；无单一最优诊断手段，无绝对排除阈值，ABI 0.9-1.3、TBI≥0.70、足部多普勒波形为三相/双相时PAD可能性较低

预后评估

• 评估指标
  • 踝压与ABI：踝压<50mmHg或ABI<0.5可能与愈合障碍、大截肢风险升高相关，二者对愈合预测效力较弱；ABI>1.3也是不良预后危险因素
  • 趾压：≥30mmHg可使愈合预检验概率升高最高30%，<30mmHg可使大截肢预检验概率升高约20%
  • 替代指标：无法测量趾压时可行经皮氧分压（TcPO2）或皮肤灌注压（SPP）检测；TcPO2≥25mmHg可使愈合预检验概率升高最高45%，<25mmHg可使大截肢预检验概率升高约20%；SPP≥40mmHg可使愈合预检验概率升高最高30%
• 评估原则
  • 需评估PAD及其他愈合不良原因，未排除其他病因时不可将糖尿病微血管病变作为溃疡、坏疽或愈合不良的首要原因
  • 可采用WIfI（伤口/缺血/足部感染）分级系统评估愈合可能性及截肢风险，分期越高1年大截肢风险越高、愈合时间越长
  • WIfl分类系统维度：伤口分级、缺血分级、足部感染分级

PAD治疗

血运重建评估与转诊

• 术前评估：考虑血运重建者需评估全下肢动脉循环，清晰显示膝下及足部动脉；可选影像 modalities：CDUS、CTA、MRA、DSA，DSA是膝下和足部动脉成像的金标准
• 常规血运重建指征：存在缺血表现（脉搏消失、足部多普勒波形单相/消失、踝压<100mmHg或趾压<60mmHg）时考虑血运重建，除非需紧急大截肢，否则需咨询血管专科医师
• 紧急转诊指征
  • 严重缺血（ABI<0.4、踝压<50mmHg、趾压<30mmHg、TcPO2<30mmHg、足部多普勒波形单相/消失）者紧急咨询血管专科医师评估血运重建
  • 合并足部感染/坏疽者紧急咨询血管专科医师，明确引流及血运重建时机
  • 经规范感染控制、血糖管理、伤口护理、减压治疗后4周伤口面积缩小不足50%或恶化者，重新评估血管状态并咨询血管专科医师
• 血运重建禁忌：干预的风险获益比明确不佳时避免血运重建，包括无创面愈合可能、大截肢不可避免、无法获得功能性足、预期寿命短无明确获益、极度虚弱、功能状态差、卧床、足部大面积组织破坏无保肢可能、术后无法恢复活动能力

血运重建实施

• 术式选择：腹股沟下血运重建者，若有充足的单段大隐静脉且适合两种术式，可优先选择旁路手术而非腔内治疗；无合适单段大隐静脉者，腔内、开放、 hybrid 术式无明确优劣，可根据患者情况个体化选择
• 诊疗中心要求：需在具备或可快速获得腔内及外科旁路血运重建技术的中心治疗，结合患者风险及意愿、肢体缺血严重程度、PAD解剖分布、自体静脉可用性制定方案
• 手术目标：至少恢复1支足部动脉的顺行血流
• 腔内治疗优化：条件允许时优先开通供应溃疡解剖区域的动脉
• 术后评估：血运重建后采用床旁无创检测客观评估灌注充足性
• 血运重建相关注意事项：血运重建需纳入综合照护计划，同步处理感染、定期伤口清创、生物力学减负、控制血糖、改善营养状态、治疗水肿及合并症；决策需结合肢体威胁程度、组织缺失量、感染情况、合并症、术式可行性及风险，与患者共同决策

综合管理

• 多学科团队诊疗：纳入多学科团队制定综合照护方案；同步处理感染、规律创面清创、生物力学减压、血糖控制、心血管风险降低、合并症治疗；溃疡愈合后需长期随访，落实预防措施降低复发风险
• 危险因素控制
  • 糖化血红蛋白：目标<8%（<64mmol/mol），存在严重低血糖风险者可适当提高
  • 血压：目标<140/90mmHg，存在直立性低血压及其他不良反应风险者可适当提高
  • 低密度脂蛋白：目标<1.8mmol/L（<70mg/dL）且较基线降低至少50%；耐受高强度他汀（联合或不联合依折麦布）者推荐目标<1.4mmol/L（55mg/dL）
• 抗栓治疗
  • 症状性PAD者使用单一抗血小板治疗，优先选择氯吡格雷而非阿司匹林
  • 无高出血风险者可考虑阿司匹林（75-100mg每日1次）联合低剂量利伐沙班（2.5mg每日2次）
• 降糖药物选择
  • SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂除降糖外，对2型糖尿病患者存在心血管获益，获益与降糖作用无关；两类药物在1型糖尿病患者中的获益尚不明确，SGLT-2抑制剂对1型糖尿病降糖作用有限，GLP-1受体激动剂无相关降糖作用
  • eGFR＜30mL/min/1.73㎡患者禁用两类药物
  • 2型糖尿病合并PAD且eGFR>30ml/min/1.73㎡者，无论血糖水平如何，可选择有心血管获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂，评估并调整其他降糖药物预防低血糖后使用
  • 合并糖尿病足溃疡/坏疽者，未使用过SGLT-2抑制剂者不可起始该类药物，已使用者可考虑暂时停药直至足部愈合
  • SGLT-2抑制剂使用注意事项：卡格列净相关截肢风险仅在单随机对照试验中出现，其他SGLT-2抑制剂试验及长期前瞻性研究未观察到该现象，且该类药物对外周动脉疾病患者存在心血管、肾脏获益；该类药物试验多排除足溃疡患者，且存在罕见但严重的糖尿病酮症酸中毒不良反应，长期禁食、急性疾病、围术期为诱发因素；推荐术前3天暂停SGLT-2抑制剂
  • 目前缺乏糖尿病、外周动脉疾病合并足溃疡患者药物治疗降低下肢事件的充足证据，暂无法给出相关特异性推荐

未来研究优先级

• 现有指南局限性
  • 缺乏前瞻性随机试验，分类和结局报告存在不一致，慢性肢体威胁性缺血人群中糖尿病与非糖尿病患者结局未做区分
  • 外周动脉疾病的诊断、预后、管理相关数据多来自普通人群，合并糖尿病足溃疡、坏疽人群的诊疗高质量证据不足，相关研究常排除足部破损患者，或未充分控制神经病变、溃疡、感染等混杂因素
  • 慢性肢体威胁性缺血队列研究中，少有针对糖尿病患者的亚组分析
• 优先研究方向
  • 完善床旁血管检查（如趾肱指数、经皮氧分压）对糖尿病足溃疡愈合、截肢结局的预测价值相关研究，探索联合检测的作用，研发评估足部灌注的新技术以指导血运重建策略

待明确的研究问题

• 明确合并糖尿病足溃疡、组织缺损或坏疽的患者中，哪些人群可从紧急血运重建中获益，哪些人群适合初始期待治疗，探索相关肢体及患者相关预测因素，可借助机器学习等新型预测方法
• 评估腘下动脉血管腔内介入新型辅助技术（药物洗脱球囊、支架，生物可吸收血管支架，斑块切除术、碎石术设备，静脉动脉化等）对合并糖尿病、外周动脉疾病、足溃疡患者的通畅率、无截肢生存期、创面愈合、健康相关生活质量等终点的影响
• 探索无法接受标准血运重建的糖尿病足溃疡合并外周动脉疾病患者的有效再生治疗方案（细胞、基因治疗等），改善足部灌注